Medicare es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, así como para ciertas personas jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Usted queda inscrito automáticamente en el seguro hospitalario de Medicare (Parte A) al solicitar los beneficios del Seguro Social, generalmente al cumplir los 65 años. La Parte A cubre la atención hospitalaria en un hospital o centro de enfermería especializada, así como cuidados paliativos. También cubre servicios como análisis de laboratorio, cirugía, consultas médicas y atención médica domiciliaria. La Parte B cubre los servicios de médicos y otros proveedores de atención médica, atención ambulatoria, equipo médico duradero y algunos servicios preventivos.
Medicare cubre muchos servicios y suministros de atención médica, pero no todos sus costos. Por ejemplo, usted paga un deducible por cada hospitalización y un coaseguro cada vez que utiliza los servicios de un médico o cirujano. Además, la cobertura de medicamentos es limitada. Dado que Medicare rara vez cubre el costo total de los servicios cubiertos, le recomendamos considerar un plan de seguro Medicare Advantage o Medicare Supplement.
Un plan de salud Medicare Advantage, a veces llamado Plan Parte C o Plan MA, es una alternativa a las Partes A y B de Medicare. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas aprobadas por Medicare y brindan toda la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Estos planes ofrecen atención de emergencia y urgencia, límites en los gastos de bolsillo y algunos ofrecen beneficios adicionales como programas dentales, de la vista, de audición o de salud y bienestar. La mayoría de los planes MA ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Los tipos más comunes de planes Medicare Advantage incluyen:
Un plan Medicare Advantage HMO incluye listas específicas de médicos, hospitales y otros proveedores que debe utilizar para recibir beneficios. Los HMO suelen ofrecer beneficios adicionales que no se encuentran en Medicare, como cobertura de deducibles, un plan de beneficios de medicamentos y programas de bienestar o acondicionamiento físico. Si elige Medicare Advantage HMO, es una alternativa a su cobertura de Medicare. Los gastos de bolsillo suelen ser más bajos que los de los planes PPO.
Con Medicare Advantage PPO, puede consultar a cualquier médico que desee. Sin embargo, si elige un médico que participa en la red, podría tener un costo menor que si consulta a un médico fuera de la red. Además, no se necesitan referencias ni consultar primero con un médico de cabecera. Además de los beneficios de medicamentos recetados, los planes Medicare Advantage PPO pueden ofrecer otros beneficios, como programas dentales, de la vista y de bienestar. Si elige un plan Medicare Advantage PPO, es una alternativa a su cobertura de Medicare.
Un Plan Medicare PFFS es un tipo de Plan Medicare Advantage ofrecido por una compañía de seguros privada. El plan determina cuánto pagará a médicos, otros proveedores de atención médica y hospitales, y cuánto deberá pagar usted cuando reciba atención médica. Los planes incluyen límites en los gastos de bolsillo, cobertura para atención de emergencia y urgencia, y en algunos casos, un beneficio para medicamentos recetados. Si elige un plan PFFS, es una alternativa a su cobertura de Medicare. Puede acudir a cualquier médico, proveedor de atención médica u hospital aprobado por Medicare que acepte las condiciones de pago del plan y se comprometa a brindarle tratamiento.
Un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (a veces llamado PDP) añade cobertura de medicamentos a Medicare Original y a algunos Planes de Costos de Medicare, algunos Planes Privados de Pago por Servicio (PFFS) de Medicare y Planes de Cuenta Médica de Medicare (MSA). Cada Plan de Medicamentos Recetados de Medicare tiene su propia lista de medicamentos cubiertos (llamada formulario). Muchos planes de medicamentos de Medicare clasifican los medicamentos en diferentes niveles dentro de sus formularios. Los medicamentos de cada nivel tienen un costo diferente. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare ofrece protección a las personas con costos muy altos en medicamentos o contra facturas inesperadas por medicamentos recetados en el futuro.
Un plan de Seguro Suplementario de Medicare (Medigap) puede ayudar a cubrir algunos de los costos que quedan pendientes después de que las Partes A y B de Medicare cubran su parte de sus gastos médicos. A diferencia de un plan Medicare Advantage, que es una alternativa a sus beneficios de las Partes A y B de Medicare, un plan de Seguro Suplementario de Medicare se adquiere además de sus beneficios de las Partes A y B de Medicare.
Las pólizas de Seguro Suplementario de Medicare están estandarizadas en 10 planes, identificados de la “A” a la “N”, cada uno con su propio conjunto de beneficios. Todas las pólizas ofrecen los mismos beneficios básicos, pero algunas ofrecen beneficios adicionales.
Las pólizas de Seguro Suplementario de Medicare son vendidas por compañías de seguros privadas. Si bien los costos de estas pólizas pueden variar, cada compañía de seguros debe ofrecer los mismos beneficios estandarizados. Algunas compañías pueden ofrecer beneficios adicionales. Para adquirir una póliza, en general, debe estar inscrito en las Partes A y B de Medicare. Además de pagar la prima mensual de la Parte B de Medicare, deberá pagar una prima a la compañía de seguros que le proporciona la cobertura de su Seguro Suplementario de Medicare.
Consulte la sección “Tiene derecho a” de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Si tiene la Parte A, la palabra “HOSPITAL (PARTE A)” está impresa en su tarjeta. Si tiene la Parte B, la palabra “MÉDICO (PARTE B)” está impresa en su tarjeta.
Partes A y B de Medicare (administradas por el gobierno)
Planes Medicare Advantage (patrocinados por el gobierno y ofrecidos por aseguradoras privadas)
Medicare Original: Pago por servicio
Planes Medicare Advantage: Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), Organización de Proveedores Preferidos (PPO), Pago por Servicio Privado (PFFS) y Planes para Necesidades Especiales (SNP)
Procedimientos de facturación
El proveedor factura primero a Medicare y luego al seguro.
Administración simplificada: en la mayoría de los casos, el proveedor factura únicamente a la compañía de seguros Medicare Advantage.
Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Blvd.
Baltimore, MD 21244-1850
1-800-633-4227
TTY 1-877-486-2048
24 hours a day; seven days a week
www.medicare.gov
Social Security Administration
Office of Public Inquires
Windsor Park Blvd.
6401 Security Blvd.
Baltimore, MD 21235
1-800-772-1213
TTY 1-800-325-0778
7 a.m. – 7 p.m.
www.ssa.gov
La Ley de Modernización de Medicare (o “MMA”) introdujo los cambios más radicales en Medicare desde su promulgación en 1965. Su nombre completo es Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003.
Los cambios entraron en vigor el 1 de enero de 2006, ofreciendo más opciones de cobertura de Medicare, incluyendo beneficios de medicamentos recetados. En esencia, la Ley de Modernización de Medicare extiende la cobertura de medicamentos recetados a todos los beneficiarios de Medicare. Este beneficio de medicamentos recetados se conoce como “Medicare Parte D”.
Medicare consta de cuatro partes:
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario que incluye hospitalizaciones, centros de enfermería de rehabilitación, atención médica domiciliaria y cuidados paliativos. La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima por la Parte A, ya que se prepagó a través de sus impuestos sobre la nómina mientras trabajaban.
La Parte B de Medicare es un seguro médico que incluye servicios médicos y atención ambulatoria. La Parte B tiene una prima mensual. Si no se inscribe en la Parte B cuando cumple los requisitos por primera vez a los 65 años o cuando lleva dos años con una discapacidad y decide que necesita inscribirse en el futuro, es posible que deba pagar una multa por cada año que no haya estado inscrito.
La Parte C de Medicare es el Plan Medicare Advantage. Con esta opción, puede optar por que una compañía de seguros privada le proporcione sus Partes A y B de Medicare.
La Parte D de Medicare es la cobertura de medicamentos recetados. En cierto modo, la Parte D es como la Parte B: si no se inscribe a los 65 años, es posible que deba pagar una multa al inscribirse.
Medicare cubre los gastos hospitalarios bajo la Parte A y los gastos médicos, como las visitas al médico, bajo la Parte B. La Parte D de Medicare ofrece beneficios para medicamentos recetados adquiridos en farmacias, una parte cada vez mayor del presupuesto de salud de muchas personas.
La cobertura de medicamentos recetados difiere de Medicare en dos aspectos: (1) está disponible únicamente a través de aseguradoras privadas y (2) se recomienda utilizar farmacias de la red para aprovechar al máximo la cobertura.
Medicare es un seguro médico federal para todas las personas mayores de 65 años y para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades o afecciones. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que brinda cobertura médica a algunas personas con ingresos y recursos limitados.
Generalmente, recomendamos a las personas inscribirse en Medicare apenas cumplen los requisitos para evitar una interrupción en la cobertura o multas por inscripción tardía. Para la mayoría de las personas, el Período Inicial de Inscripción dura 7 meses: comienza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina 3 meses después. Algunas personas obtienen Medicare automáticamente.
Un plan de salud Medicare Advantage, a veces llamado Plan Parte C o Plan MA, es una alternativa a las Partes A y B de Medicare. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas aprobadas por Medicare y brindan toda la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Estos planes ofrecen atención de emergencia y urgencia, límites en los gastos de bolsillo y algunos ofrecen beneficios adicionales como programas dentales, de la vista, de audición o de salud y bienestar. La mayoría de los planes MA ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Los tipos más comunes de planes Medicare Advantage incluyen:
Medicaid es un programa federal y estatal que brinda cobertura médica a las personas que califican. Cada estado administra su propio programa de Medicaid, pero el gobierno federal tiene normas que todos los estados deben cumplir. El gobierno federal también proporciona al menos la mitad de los fondos para cubrir sus necesidades de Medicaid.
Al solicitar Medicaid, deberá completar un formulario de solicitud. Los requisitos para Medicaid varían según el estado. Probablemente necesitará varios documentos, como:
Información personal
Información financiera
Información médica
En cualquier etapa de la vida, encontrar el plan de seguro médico adecuado para usted y su familia es importante. Si busca planes individuales y familiares y es menor de 65 años, existen muchas opciones que puede considerar, según su situación.
Para la mayoría de los planes de seguro médico, puede elegir un plan o modificar uno que ya tenga durante el período de inscripción abierta. Ese es el momento más común para obtener un plan de seguro médico. Sin embargo, puede obtener ciertos planes, como el seguro a corto plazo o Medicaid, en cualquier momento del año.
Una vez que haya elegido el plan que desea, puede inscribirse. Los detalles de la inscripción dependerán del tipo de plan. Generalmente, proporcionará información sobre usted y otros miembros de su familia cubiertos por su plan. También revisará los costos y beneficios que ha elegido.
Every health plan is different. Be sure to check your coverage to understand what services are covered under your specific plan.
If you already have a plan, you can call the number on your member ID card or sign in to your health plan account and go to Benefits & Coverage to review what’s covered under your plan.
If you’re shopping for a plan, review the benefits before you decide to enroll. Keep in mind, many plans may focus on health and wellness. Some plans may cover:
Your health plan documents are a good place to look to learn about your coverage details.
Un plan de seguro dental funciona como un plan de seguro médico. Pagarás una cantidad mensual para adquirir el plan (tu prima). La mayoría de los planes tienen un deducible, que es la cantidad que pagas por los servicios cubiertos antes de que tu plan comience a pagar. Una vez alcanzado el deducible, generalmente pagarás un porcentaje de los servicios cubiertos (coaseguro) o una cantidad fija (copago). Tu plan de seguro generalmente cubre el resto, hasta un máximo anual. Puede aplicarse un período de espera para algunos servicios.
La mayoría de los planes dentales incluyen cobertura para atención preventiva, como exámenes de rutina, limpiezas y radiografías. Algunos planes requieren un copago por servicios preventivos, mientras que otros los cubren al 100 %. Muchos planes dentales también incluyen cobertura para servicios básicos como empastes y extracciones, y servicios mayores como endodoncias, coronas y más.
Los planes de seguro de la vista ofrecen cobertura para el cuidado de la vista que a menudo no cubre un seguro médico. Por lo tanto, al elegir un plan de la vista, pagará una prima para cubrir exámenes de la vista de rutina para revisar su salud visual, así como beneficios para anteojos recetados.
El seguro de vida es un tipo de contrato en el que usted realiza pagos regulares a una compañía de seguros. A cambio, al fallecer, la compañía paga una suma de dinero a los beneficiarios que usted haya elegido. Brinda seguridad financiera a sus seres queridos al cubrir gastos como la reposición de ingresos, el pago de deudas y los gastos funerarios.
El seguro de vida a término paga a los beneficiarios designados una suma global si usted fallece durante el plazo de la póliza seleccionada. Si decide añadir una prestación por enfermedad grave a su póliza y se le diagnostica una enfermedad que cumple los requisitos, recibirá una prestación en efectivo según las condiciones de su póliza.
El dinero se le paga y puede usarlo como desee. El importe de la prestación por enfermedad grave se deducirá del beneficio de su póliza de seguro de vida a término.
Los planes del Mercado de Seguros Médicos (ACA) son planes de salud que las personas pueden adquirir por su cuenta, en lugar de hacerlo a través de un empleador u otro programa gubernamental, como Medicare o Medicaid. También es posible que escuche que estos planes se denominan planes de Intercambio o planes Individuales y Familiares. El Mercado de Seguros Médicos (también llamado Intercambio) es donde se venden los planes de salud de la ACA.
